									Allegato 2


Datore di Lavoro: Matr.INPS / C.F.  <matricolaocodfisc>
Lavoratore: <cognome>br<nome>  Nato/a a <comdinascita> Prov <pv> il <gg/mm/aaaa>
C.F. <codicefiscale> N. Certificato: <protocolloprogressivo>
Fine malattia: <dd/mm/aaaa> Inizio malattia <dd/mm/aaaa> Rilascio <dd/mm/aaaa>
Tipo certificato <I/C/R>
Residenza o domicilio abituale:
Via/P.zza <nomeviaopiazzaconcivico> C.A.P. <cap> Comune <citt> Prov. <prov>
Indirizzo di reperibilit: Presso <nomeoaltreinformazioni>
Via/P.zza <nomeviaopiazzaconcivico> C.A.P. <cap> Comune <citt> Prov. <prov>
Medico: <cognome> / <nome>  ASL <xx/xx>
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Datore di Lavoro: Matr.INPS / C.F.  <matricolaocodfisc> Progr. INPDAP: 1
Lavoratore: <cognome>br<nome>  Nato/a a <comdinascita> Prov <pv> il <gg/mm/aaaa>
C.F. <codicefiscale> N. Certificato: <protocolloprogressivo> (Rettifica del cert. N. <protocollocertificatorettificato>)
Fine malattia: <dd/mm/aaaa> Inizio malattia <dd/mm/aaaa> Rilascio <dd/mm/aaaa>
Tipo certificato <I/C/R>
Residenza o domicilio abituale:
Via/P.zza <nomeviaopiazzaconcivico> C.A.P. <cap> Comune <citt> Prov. <prov>
Indirizzo di reperibilit: Presso <nomeoaltreinformazioni>
Via/P.zza <nomeviaopiazzaconcivico> C.A.P. <cap> Comune <citt> Prov. <prov>
Medico: <cognome>   <nome>  ASL <xxx xxx>
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Datore di Lavoro: Matr.INPS / C.F.  <matricolaocodfisc>
N. certificato annullato: <protocollocertificatoannullato>
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